초진 환자 문진시 질문으로 알 수 있는 것

환자가 처음 왔을 때 문진을 통해 환자로부터 다양한 정보를 알 수 있습니다. 통증의 양상을 통해서 감각신경성 통증, 허혈성 통증, 힘줄견인점에 의한 통증인지 구분할 수 있고, 통증유발점이 힘줄견인점에 의한 통증인지 신경포착점에 의한 통증인지도 구분할 수 있습니다. 

 

통증의 양상을 통해서 감각신경성 통증, 허혈성 통증, 힘줄견인점에 의한 통증인지 구분한다.

처음 왔을 때 어디가 아픈지 물어보고 통증의 양상에 대해서 질문합니다. 가만히 있어도 계속 아픈지 아니면 어떻게 불편한지 물어보고 감각신경성 통증인지 허혈성 통증인지 구분합니다. 그러고 나서 움직이면 더 불편한지 어떻게 불편한지 물어봅니다. 힘줄견인점에 의한 염증성 통증인지 허혈성 통증인지 구분합니다. 환자가 아픈 부위를 정확하게 잡아내지 못하고 전부가 다 아프다고 하면 그리고 통증이 아침, 점심, 저녁 중 어떨 때 더 아픈지 물어봅니다. 만약 밤에 더 아프다고 한다면 자율신경성 통증을 의심해볼 수 있습니다. 

 

통증을 구분 한 후에 통증유발점이 힘줄견인점에 의한 통증인지 신경포착점에 의한 통증인지 구분한다.

통증유발점은 힘줄견인점에 의한 통증과 신경포착점에 의한 통증이 있습니다.

 

힘줄견인점에 의한 통증과 치료 포인트

힘줄견인점에 의한 통증은 골막자극성 통증과 염증성 통증을 일으키고 진성 관절통을 발생할 가능성도 있습니다. 치료할 포인트는 힘줄견인점과 이차성 신경포착점입니다.

 

신경포착점에 의한 통증

체성 운동신경이 포착될 경우 근육통과 병적인 등척성 통증이 발생하고, 체성감각신경이 포착될 경우에는 피부 감각성 통증이 발생하며 진성 관절통이 생길 수 있습니다. 자율신경이 포착되면 자율신경성 통증으로 신체 전반에 걸친 통증이 발생할 수 있습니다. 

 

압통을 유발하면 더욱 확실하게 진단할 수 있다

환자가 아프다고 하는 통증 이외에 추가적으로 압통을 가해야만 통증이 드러나는 발현 전 통증(subclinical pain)이 있습니다. 이러한 부위를 제대로 치료하지 않는다면 현성 통증(clincal pain)으로 발전할 수 있기 때문에 압통을 느끼게 한 후 해당 부위를 치료해주어야 합니다. 또한 여러 부위가 아프다고 말할 경우 의심되는 부위에 압통을 느끼게 하면서 감별진단을 할 수 있기 때문에 압통을 유발하는 검사는 중요합니다. 

 

압통 유발 방법

빠르고 세게 눌러준다. 압통이락고 의심되는 부분을 그냥 빠르고 세게 누르는 것이 아니라 피하지방까지는 천천히 눌러준 후, 근육이 느껴졌을 때 타겟이 되는 근육을 빠르고 세게 눌러주면된다. 

 

신경포착점과 힘줄견인점 제대로 파악하기

신경포착점에서 느끼는 압통

신경포착점에서 느끼는 압통은 이미 흥분된 신경을 더욱 과흥분시켜서 주변으로 퍼지거나 찌릿한 통증이 느껴지기 때문에 일반 근육을 눌렀을 때 느껴지는 통증과는 구분해야합니다.

 

힘줄견인점에서 느끼는 압통

힘줄견인점을 눌렀을 때 느끼는 압통은 주위보다 몇배는 더 통증이 심하게 나타나고 환자가 움찔해하는 것을 볼 수 있습니다.

 

압통 유발로 감별진단할 수 있는 예

능형근 vs 가시 아래근 vs 전거근 감별진단

환자들이 와서 날개뼈와 척추 사이가 아프다고 했는데 잘 구분하지 못하는 경우가 있습니다. 이럴 경우 능형근 부위가 문제인지 가시 아래근(infraspinatus)이 문제, 전거근이 문제인지 구분을 잘 못할 경우가 있습니다. 이럴 경우 문제가 되는 근육들을 차례로 눌러보면서 확인할 수 있습니다. 가시 아래근과 전거근 구분이 모호할 수 있는데 어깨뼈 하각을 눌러서 통증을 호소한다면 가시아래근과 전거근이 모두 지나가는 부위로 구분할 수 없을 수 있습니다. 이럴 경우 날개뼈 옆 갈비뼈 부위를 한번 더 압통을 유발해서 구분할 수 있습니다.

 

체성 운동신경 포착성 통증 vs 체성 감각신경 포착성 통증 감별진단 방법

발목이 아픈 환자가 왔을 때 문제가 되는 근육을 압통으로 찾았는데, 만일 해당 근육 피부만 들어 올려서 비볐을 때도 통증 양상이 나타나면 체성 운동신경 포착성 통증인지 체성 감각신경성 포착성 통증 인지도 구분할 수 있습니다.

 

압통 유발로 검사할 때 예외 되는 경우

근육에 존재하는 신경포착점과 힘줄견인점에서 발견되는 방사통이나 연관통의 형태로 나타나는 경우가 있습니다. 또한 근육의 특정 부분에만 나타는 경우도 있습니다. 이미 과흥분된 신경이 추가로 자극돼서 나타나는 과민반응이거나 미세 손상이 치유 과정에서 형성된 재배열이나 미세반흔으로 외부 자극에 취약해진 결과로 나타나는 국소적인 과민반응도 있습니다. 

 

이학점 검사의 한계

이학적 검사에서 양성이 나왔다고 해도 환자가 통증을 일으키는 위치에 구조물들과 관련없으면 해당 이학적인 검사는 필요없고 시간만 낭비한 것이라고 생각해야한다.